Barack Obama har haft en lång smekmånad med det amerikanska folket - i över ett halvår lyckades han behålla väljarnas sympatier. Men nu börjar allt fler tidningarna publicera artiklar med rubriker som “Stödet för Obama sjunker”. Det som oftast utpekas som orsak till Obamas allt lägre popularitet är debatten kring den sjukvårdsreform som den amerikanska presidenten försöker genomdriva. Men vad handlar egentligen denna debatt om? Hur ser det amerikanska sjukvårdssystemet ut idag och vad är det som presidentadministrationen vill ändra på?

Se även: In Search of Health Care Reform - Interactive (The Washington Post), World Health Statistics 2009 (WHO), HealthReform.gov - reformens officiella hemsida.

Systemet idag

Det amerikanska sjukvårdssystemet kan i mycket korta drag beskrivas på följande sätt. Den som blir sjuk måste - i vart fall om inte behovet är akut - betala kostnaden för hela behandlingen. För att slippa betala hela summan kontant vid sjukdomstillfället tecknar de flesta amerikaner en sjukförsäkring. En liten del tecknar en privat försäkring, men de allra flesta ingår istället i någon typ av kollektiv försäkring. Sådana försäkringar tillhandahålls antingen av arbetsgivaren eller av staten. De statliga sjukförsäkringarna - som t.ex. Medicare och Medicaid - täcker dock endast vissa utsatta befolkningsgrupper. De flesta vuxna amerikaner kan inte räkna med hjälp från staten för att skaffa sig en sjukförsäkring; för majoriteten av de försäkrade är det istället arbetsgivaren som bekostar försäkringen.

Problemen

Den amerikanska debatten har nästan uteslutande kretsat kring hur - inte om - en reform ska genomföras. Det råder nämligen bred politisk enighet om att sjukvårdsystemet är en belastning för det amerikanska samhället. Vilka är då de problem som systemet anses skapa?

Den första allmänt erkända bristen i det nuvarande systemet är dess kostnad. Det amerikanska samhället spenderar årligen över 2 biljoner dollar på sjukvården, vilket motsvarar över 15% av landets BNP; endast Östtimor har högre relativa sjukvårdkostnader. Detta skulle kanske inte vara något problem i sig, om nu de höga utgifterna gav resultat; men USA hamnar ständigt långt bakom andra i-länder när det gäller viktiga indikatorer såsom barnadödlighet och medellivslängd. Sjukvårdsystemet är alltså ineffektivt, de höga kostnaderna till trots.

Det andra problemet är de drygt 46 miljoner amerikaner som saknar sjukförsäkring. Dessa människor har ingen möjlighet att få annat än akut sjukvård. Deras situation har debatterats ur olika vinklar: diskussionen har förts på det medicinska och humanitära planet - även enligt de mest försiktiga undersökningarna dör tiotusentals människor varje år pga. att de inte hade råd med adekvat sjukvård; diskrimineringsfarhågor har också gjorts gällande - procentuellt sett är antalet oförsäkrade omkring dubbelt så högt bland svarta som bland vita amerikaner; slutligen har de ekonomiska aspekterna diskuterats - när de oförsäkrade till slut får tillgång till sjukvård är det skattebetalarna som får stå för kostnaderna.

Reformen - lösningarna och motargumenten

Vilka förändringar föreslår då Obama-administrationen och vilka argument anför reformens motståndare? Här är några av de viktigaste och mest omstridda delarna av de olika förslag som för tillfället håller på att behandlas inom kongressens olika utskott.

1) Antalet oförsäkrade kan minskas drastiskt om man tvingar alla att köpa en försäkring. Denna enkla tanke ligger bakom förslaget om obligatorisk försäkring (insurance mandate). Tanken är att alla ska tvingas köpa en sjukförsäkring, liksom fallet redan är med trafikförsäkring på många håll. Det finns både förslag på att privatpersoner ska vara tvungna att köpa en försäkring till sig själva och att företag ska tvingas tillhandahålla sjukförsäkring för sina anställda. En reform med liknande innehåll har redan genomförts i delstaten Massachusetts, och förslagets anhängare pekar på att antalet oförsäkrade där har minskat drastiskt.

Förslaget har naturligtvis sina motståndare. Idén om obligatorisk försäkring har kritiserats för att den i praktiken innebär en dold skattehöjning - ett skällsord inom amerikansk politik. Vidare hävdas att en sådan reform skulle höja, snarare än sänka, kostnaderna - låginkomsttagare måste nämligen få bidrag eller skattesänkningar för att de ska kunna ha råd med en försäkring; reformen i Massachusetts har också medfört avsevärda kostnader. Det mest centrala argumentet mot reformen är att den onekligen medför ökad statlig inblandning i sjukvårdssystemet och tar ifrån individerna en del av deras frihet att bestämma över sina tillgångar. Ur ideologisk synpunkt har många nyliberaler och konservativa svårt att acceptera ett steg i riktning mot ökad statlig kontroll.

2) Bland reformförslagen finns en plan på att skapa ett statligt alternativ till de privata försäkringsbolagen - a public plan. Enkelt uttryckt är tanken den att staten själv skulle skapa ett sjukförsäkringsföretag eller -myndighet som skulle konkurrera med de existerande privata företagen. Ett sådant företag skulle inte ha några vinstintressen och skulle, tack vare statens hjälp, inte ha några problem med att etablera sig på marknaden och snabbt bli en stor och viktig aktör. Tack vare sin storlek och avsaknaden av vinstintresse skulle detta företag i teorin kunna kräva betydligt lägre försäkringspremier och på så sätt göra sjukförsäkringen både billigare och mer transparent. Dessutom skulle konkurrenstrycket öka på de privata försäkringsbolagen.

Argumenten mot förslaget är många, men ledmotivet är alltid detsamma: fri konkurrens. Förslagets motståndare menar att för att uppnå de avsedda fördelarna måste en statlig försäkringsgivare per definition ges annorlunda förutsättningar jämfört med de privata aktörerna: en sådan försäkringsgivare skulle sannolikt inte behöva betala skatt i samma omfattning som konkurrenterna; då dess ekonomiska stabilitet garanteras av statskassan kommer det statliga försäkringsföretaget inte behöva ta ut vinster - något som de privata företagen behöver för att deras ekonomiska stabilitet ska kunna garanteras; den statliga aktören skulle slutligen vara öppen för alla sökande, vilket i sin tur skulle tvinga de privata företagen att försäkra kunder som de på en fri marknad hade bedömt som för riskfyllda. Allt detta kommer, enligt motståndarna, att så allvarligt underminera den fria konkurrensen på sjukförsäkringsmarknaden att inga privata aktörer i längden kommer att kunna överleva. Då blir landet fast med en enda försäkringsgivare - a single payer system, något som de konservativa elementen inte kan tänka sig att acceptera.

3) Slutligen måste frågan om finansiering lösas. Många av reformförslagen kommer onekligen att medföra stora kostnader. Några av lösningarna på detta problem omfattar förslag om rationalisering och effektivisering av systemet. Det går dock inte att undgå det faktum att även om stora besparingar kan göras kommer reformen behöva finansieras också på andra sätt. Reformförslaget omfattar därför planer på skattehöjningar eller nya skatter, framförallt för företag och de privatpersoner som köper de allra dyraste sjukförsäkringarna. Dessutom föreslås att löneförmåner i form av sjukförsäkring ska börja beskattas, något som inte sker i dagsläget.

Motståndet mot dessa förslag går längs förutsebara linjer. Skattehöjningar är aldrig populära, i synnerhet i USA. Dessutom menar vissa att inte ens de föreslagna åtgärderna räcker till - kostnaderna blir ändå för stora. Detta problem har dock allt mer kommit i skymundan under det att debatten handlat om reformens olika beståndsdelar och deras ideologiska betydelse.

Framtiden

Det är tydligt att den amerikanska sjukvårdsdebatten i grund och botten bedrivs utifrån välbekanta ideologiska stridspositioner - ska staten tillåtas ta mer kontroll över människors liv och kan det verkligen leda till ett mer effektivt, humant och rättvist system? Frihet ställs mot trygghet, valmöjligheter mot rättvisa. Det är omöjligt att förutse hur denna debatt kommer att sluta och vilka konsekvenser en eventuell reform kommer att få. Det som är säkert är att striden inte är avgjord än. Det finns många som försöker tolka den intensiva politiska diskussionen som ett tecken på att Obama har försvagats, att hans storhetstid redan är förbi, innan han ens har hunnit utföra något. Det kan kanske verka så, men skenet bedrar. Det enda som den nuvarande debatten egentligen visar, vilket Obama själv har påpekat, är att reformen verkligen är ett försök att uppnå något stort, att verkligen ändra på systemet. Resultatet må vara ovisst, men nu kan i alla fall ingen längre påstå, att Obamas Change är bara ett tomt slagord.

DENNIS ANDREEV